МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Санкт-Петербург
(наименование субъекта Российской Федерации)

(наименование ведомственной награды Министерства просвещения Российской Федерации)
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы, занимаемая должность  

(полное наименование организации (органа)
3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, район, город, поселок, село, деревня)

6. Образование  
(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации,
год окончания)

7. Учёная степень, ученое звание  

8. Квалификационная категория (для педагогических работников)  

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения  

10. Стаж работы: общий		, в сфере		
11. Стаж работы в данной организации (органе)  

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде.

Кандидатура		рекомендована	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации (органа)	Председатель коллегиального органа организации	

	/				/		
(подпись)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
«		»		20		г.